Göğüs Ağrısı

Göğüs Ağrısı | Göğüs ağrısı çok yaygın bir şikayettir. Birçok hasta, göğüs ağrısının potansiyel olarak yaşamı tehdit eden hastalıkların bir uyarısı olduğunun farkındadır ve en ufak semptomlar için bile tıbbi yardıma başvurur. Öte yandan, ciddi hastalığı olanlar da dahil olmak üzere bazı hastalar bu uyarıyı hafife alıyor veya görmezden geliyor. Ağrı algısı (hem karakteristik hem de şiddet) kadın ve erkek arasında büyük farklılıklar gösterir. Göğüs ağrısı şikayeti ne olursa olsun nedeni açıklanmadan göz ardı edilmemelidir.

Patofizyoloji

Visseral afferent lifler, göğüste aynı otonomik ganglion yoluyla kalp, akciğerler, yemek borusu ve büyük kan damarlarından çıkar. Bu organlardaki ağrı uyaranları tipik olarak göğüs kaynaklı olarak algılanır, ancak afferent sinir lifleri dorsal kök ganglionunda üst üste bindiği için göğüs ağrısı, üst ekstremiteler de dahil olmak üzere göbek kordonundan kulağa doğrudur. Ağrı vücudun her yerinde hissedilir.

Göğüs organlarından kaynaklanan ağrı uyaranları, sıkışma, yırtılma ağrısı, acil gaz sancısı, hazımsızlık, yanma hissi veya donuk ağrı olarak tanımlanan çeşitli rahatsızlıklara neden olur. Göğüs ağrısı nadiren bıçak saplaması veya iğne batması gibi keskin ağrı olarak tanımlanır. Bu duyumlar iç organ kaynaklı olduğunda, birçok hasta ağrının varlığını inkar eder ve bunun sadece “rahatsızlık” olduğunu iddia eder.

Göğüs Ağrısının Olası Sebepleri

Göğüs ağrısına veya göğüs rahatsızlığına neden olan birçok hastalık vardır. Bu tür bozukluklar kardiyovasküler, sindirim, solunum, sinir ve kas-iskelet sistemlerini etkileyebilir.

Bazı hastalıklar son zamanlarda yaşamı tehdit ediyor:

• Akut koroner sendrom (akut miyokard enfarktüsü / kararsız angina)
• Göğüs aort diseksiyonu
• Tansiyon pnömotoraks
• Yemek borusu yırtılması
• Pulmoner emboli (PE)

Diğer nedenler, ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit edenden sadece rahatsızlığa neden olana kadar uzanır. Çoğu zaman, tam vücut muayenesi hastalığın nedeni belirleyemez.

Göğüs ağrısının en yaygın nedenleri şunlardır:

• Göğüs duvarı hastalığı (yani kasları, kaburgaları veya kıkırdağı etkileyen)
  plevral hastalık )
• Gastrointestinal bozukluklar (örneğin, gastroözofageal reflü hastalığı , özofagus spazmı , ülseratif hastalık , kolelitiazis )
• Akut koroner sendrom ve stabil angina

Bazı durumlarda göğüs ağrısının etiyolojisi belirlenemez.

Göğüs Ağrısı Değerlendirme

Tıbbi geçmiş

Hastayı dinlerken ağrının yeri, süresi, özellikleri ve kalitesine dikkat edilmelidir. Hastaya herhangi bir belirti yaratan olay, (örneğin, göğüs kası yaralanmaları veya aşırı alkol sigara kullanımı) herhangi bir indükleyici ve hafifletici faktör olup olmadığını sorulur. Dikkat edilmesi gereken belirli faktörler arasında ağrının zamanlamasının efor mu yoksa dinlenme mi olduğu, zihinsel stresin varlığı veya yokluğu, ağrının nefes alma veya öksürme sırasında oluşup oluşmadığı, yutma güçlüğü, diyet ilişkisi olduğunda ağrının oluştuğudur. Geçmişteki benzer ataklar ve o andaki durum, benzerlik ve farklılıklara dikkat edilerek, atakların sıklığı ve süresinin artıp artmadığına dikkat edilerek kontrol edilmelidir. Aranacak önemli ilgili semptomlar arasında nefes darlığı, çarpıntı, senkop, terleme, mide bulantısı veya kusma, öksürük, ateş ve titreme bulunur.

İncelemelerde, alt ekstremite ağrısı, şişme veya her ikisi (derin ven trombozu [DVT] ve ilişkili pulmoner emboli), kronik zayıflık, halsizlik, kilo kaybı (kötü huylu tümör) vb. olası nedenleri göz önünde bulundurmalısınız.

Hasta şikayetleri, özellikle kardiyovasküler ve gastrointestinal bozuklukları ve kardiyak testler veya prosedürleri (örneğin, stres testi, kateterizasyon) tanımlanmalıdır. Koroner arter hastalığı (KAH) için risk faktörleri (örneğin, hipertansiyon, dislipidemi, diyabet, serebrovasküler hastalık, sigara) ve PE için risk faktörleri (örneğin, alt ekstremite yaralanması, yakın zamanda ameliyat, uykusuzluk, bilinen maligniteler, gebelik) ayrıca not edilmelidir.

Koroner arter spazmını indükleyebilecek ilaçlar (örn. kokain, triptanlar) ve gastrointestinal rahatsızlıklara neden olabilecek ilaçların (özellikle alkol, NSAİİ) kullanımına dikkat edilmelidir.

Miyokard enfarktüsü (özellikle birinci derece akrabalarda, hastalığı erken başlayan erkek <55 yaşında, kadın <60 yaşında) ve hiperlipidemi belirtileriiçin aile hakkında notlar alınmalı.

Fiziksel Muayene
Hayati belirtileri ve vücut ağırlığını ölçün ve BMI’yi (vücut kitle indeksi) hesaplayın. Nabız her iki kol ve alt ekstremitelerle palpe edilir, kan basıncı her iki kolla ölçülür ve nabız paradoksu ölçülür.

Hastanın genel görünümüne dikkat edin (örn. solgunluk, terleme, morarma, anksiyete).

Boynu venöz distansiyon ve hepatojuguler yetersizlik açısından inceleyin ve venöz dalga formuna dikkat edin. Lenfadenopati ve tiroid anormallikleri için karotis nabzını değerlendirmek için boynu palpe edin. Tetiklemek için karotid arteri oskülte edin.

Solunum seslerinin, tıkanıklık belirtilerinin (kuru veya nemli hırıltılar), sertleşme (pektorilloku), plevral sürtünme, plevral efüzyonun varlığını ve simetrisini değerlendirmek için akciğerlerin perküsyon ve oskültasyonu. Oskültasyonda solunum seslerinde azalma ve bulanık ses olup olmadığını kontrol edin.

Kardiyak muayenede ses I (S 1) ve ses II (S 2), ses II’nin pulmoner kapak bileşeninin solunum dalgalanmaları, perikardiyal friksiyon üfürüm, kalp üfürüm ve dörtnala ritminin şiddeti ve zaman evresine dikkat edilmelidir. Gürültü duyulursa, zaman aşamasına, süresine, yüksekliğine, dalga biçimine, yoğunluğuna ve yeniden konumlandırmaya, kavramaya ve valsalva manevralarının tepkisine dikkat edilmelidir. Gallop ritmi gözlenirse, diyastolik disfonksiyon veya miyokard iskemisinde sıklıkla duyulan IV sesi (S 4), kontraktil disfonksiyonda duyulan üçüncü kalp sesinden (S 3) ayırt edilmelidir.

Göğsü travma veya zona cilt lezyonları için görsel olarak inceleyin ve krepitus (deri altı amfizemi düşündürür) veya hassasiyet için palpe edin. Karnı hassasiyet, organomegali, kitle ve hassasiyet için palpe edin, özellikle epigastrik ve sağ üst karına dikkat edin.

Alt ekstremiteleri arteriyel nabız, zayıf perfüzyon, ödem, varisli damarlar ve DVT belirtileri (örneğin şişlik, eritem, hassasiyet) açısından inceleyin.

Göğüs Ağrılarında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

Belirli bulgular bulunursa, göğüs ağrısının daha ciddi bir patogenezi şüphesi artar:

• Anormal yaşamsal belirtiler (taşikardi, bradikardi, takipne, hipotansiyon)
• Hipoperfüzyon belirtileri (örneğin, kafa karışıklığı, ciltte solgunluk, terleme)
• Nefes darlığı
• Nabız oksimetresi ile hipoksemi
• Asimetrik nefes sesleri veya nabız
• Değişen kalp atışları
• 10 mmHg’den fazlanabız paradoksu

Göğüs Ağrılarında Bulguların Yorumlanması

Göğüs hastalığının semptomları ve belirtileri çok çeşitlidir. Genellikle ciddi ve ciddi olmayan hastalık semptomları arasında bir örtüşme vardır. Kırmızı bayrak işareti, birçok hastalığa özgü klinik özelliklerle, ancak ciddi hastalıkla birlikte ciddi hastalığın mevcut olabileceğini gösterir. Hastalar genellikle bu tipik semptomlara veya belirtilere sahip değildir.

Örneğin, miyokard iskemisi olan hastalar sadece dispepsiden şikayet edebilir veya göğüs duvarını yoğun bir hassasiyetle palpe edebilir. Göğüs ağrısından şikayet eden hastaları değerlendirirken güçlü şüpheye sahip olmak önemlidir. Ancak, bazı ayrımlar ve genellemeler mümkündür.

Benzer şekilde, aralıklı olarak kısa bir süre (5 saniyeden az) oluşan keskin ağrı, nadiren ciddi bir hastalıktan kaynaklanır. Ciddi hastalık tipik olarak dakikalar ile saatler süren, ancak tekrarlayabilen ağrı olarak kendini gösterir (örneğin, kararsız angina, bir veya daha fazla gün boyunca birden fazla ağrı nöbetine neden olabilir).

Hastanın yaşı da göğüs ağrısının değerlendirilmesine yardımcı olur. Miyokard enfarktüsü 20’li yaşlarda ortaya çıkabilir, ancak çocuklarda ve genç erişkinlerde (30 yaş altı) göğüs ağrısının miyokard iskemisinden kaynaklanması olası değildir. Kas-iskelet ve akciğer rahatsızlıkları bu yaş gruplarında daha sık görülen nedenlerdir.

Tekrarlayan alevlenmeler ve hafiflemeler süreci de göğüs ağrısını değerlendirmede yardımcı olur. Anjina rahatsızlığı kulaktan göbek bölgesine kadar (çoğunlukla göğüs dışında) herhangi bir yerde hissedilebilir, ancak tipik angina fiziksel veya psikolojik stresle uyumludur. Nokturnal angina, akut koroner sendrom, kalp yetmezliği ve koroner spazmın karakteristiğidir.

Hem ciddi hem de küçük birçok hastalıktan kaynaklanan ağrı, nefes alma, egzersiz veya göğsün palpasyonu ile şiddetlenebilir. Bu bulgular göğüs duvarından kaynaklanan patolojiye özgü değildir ve akut miyokard enfarktüslü hastaların yaklaşık %15’inde palpasyonda göğüste hassasiyet vardır.

Nitrogliserin, hem miyokard iskemisinde hem de kalp dışı düz kas spazmlarında (örn. yemek borusu veya safra yolu hastalığı) ağrıyı azaltabileceğinden, nitrogliserinin etkinliği bir tanı referansı olarak kullanılmamalıdır.

İlgili bulgular da bir neden önerebilir. Ateş nonspesifiktir, ancak öksürük eşlik ettiğinde solunum yolu nedeni olduğunu düşündürür. Raynaud sendromu veya migreni olan hastalarda bazen koroner spazm olur.

Koroner arter hastalığı için risk faktörlerinin varlığı veya yokluğu (örn., Hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara, obezite, diyabet, pozitif aile öyküsü) altta yatan bir hastalık olarak koroner arter hastalığının olasılığını belirler, ancak bu bilgi akut göğüs ağrısı içindir. Bireysel epizodların nedenini teşhis etmek için kullanışlı değildir. Bu faktörleri taşıyan hastalarda göğüs ağrısının başka nedenleri de olabilir ve bu faktörleri taşımayan hastalarda akut koroner sendrom olabilir. Ancak göğüs ağrısı şikayeti olan bir hastanın koroner arter hastalığı olduğu biliniyorsa, göğüs ağrısının nedeninin koroner arter hastalığı olması daha olasıdır (özellikle hasta “anjina gibi görünüyorsa” veya “önceden” varsa. Periferik vasküler hastalık öyküsü, göğüs ağrısının anjinadan kaynaklanma olasılığını da artırır.

Göğüs Ağrılarında Teşhis

Akut göğüs ağrısı olan yetişkinler, yaşamı tehdit eden hastalıkları derhal ekarte etmelidir. Çoğu hasta için önce nabız oksimetresi, elektrokardiyografi ve göğüs röntgeni çekmelidir.

Semptomlar akut koroner sendromu düşündürüyorsa veya başka belirgin bir neden yoksa (özellikle yüksek riskli hastalarda) troponin düzeylerini ölçün. Miyokard enfarktüsü ve diğer akut koroner sendromların varlığında acil kalp kateterizasyonu (mümkünse) düşünülmeli ve hızlı değerlendirme esastır. EKG ST-segment yükselmesi, hipotansiyonlu ST-segment yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI), ventriküler aritmi veya optimal tıbbi tedaviye rağmen kalıcı göğüs ağrısı olan hastalar için acil kateterizasyon zorunlu kılınmalıdır.

Bu testler belirli anormal bulgular gösteriyorsa, tanı doğrulanır (örneğin, akut miyokard enfarktüsü, pnömotoraks , pnömoni ). Diğer anormal bulgular bazı tanıları düşündürür veya en azından daha fazla incelemeye ihtiyaç olduğunu düşündürür (örneğin, göğüs röntgeni aortun konturunda anormallikler gösteriyorsa, torasik aort diseksiyonu varsayılarak inceleme önerilir). Bu nedenle, bu ilk testlerin sonuçları normalse, torasik aort diseksiyonu, tansiyon pnömotoraks veya özofagus rüptürü olması pek olası değildir. Ancak akut koroner sendromlu hastaların elektrokardiyografilerinde değişiklik görülebilir ve PE normal oksijenasyona sahip olabilir. Bu nedenle, tıbbi öykü ve fizik muayeneden elde edilen bulgulara dayalı olarak başka testler gerekebilir.

Bir normal miyokard belirteç testi yapılsa bile kalp hastalığı ekarte edilemediğinden, semptomları akut koroner sendromu düşündüren hastalarda miyokard belirteçlerinin troponin ve elektrokardiyogramı en az 4 saat arayla ölçülmelidir. İkinci troponin ölçümünün sonuçlarını beklerken akut koroner sendromdan şüphelenip belirgin kontrendikasyon yoksa ilaç tedavisine başlanmalıdır. Nitrogliserin ve oral antasitlerin dilaltı tabletlerinin tanısal uygulaması, miyokard iskemisini gastroözofageal reflü hastalığı ve gastritten yeterince ayırt edemez. Her iki ilaç da her iki hastalığın semptomlarını azaltabilir. Troponin seviyeleri, miyokard hasarına neden olan tüm akut koroner sendromlarda ve ayrıca miyokard hasarına neden olan diğer hastalıklarda (örneğin, miyokardit, perikardit, koroner kan akışını etkileyen aort diseksiyonu, PE, kalp yetmezliği, şiddetli) (Septisemi) sıklıkla yükselir. Artan CK-MB seviyeleri miyokardiyal hasara özgüdür, ancak CK seviyeleri herhangi bir kas dokusu hasarı ile yükselebilir. Bununla birlikte, troponin artık miyokard hasarı için standart belirteçtir. Hassas troponin tahlillerindeki son gelişmeler, akut koroner sendrom potansiyelinin daha hızlı bir dizi değerlendirmesine izin verebilir. Gelişmiş negatif prediktif değeri ile hassas troponin ölçümleri, biyobelirteç negatif hastalarda daha fazla test ihtiyacını azaltabilir. Elektrokardiyogramdaki ST-segment anormalliklerini geçmiş elektrokardiyogramlarla karşılaştırmak, spesifik olmayabilir veya önceki bir hastalığa bağlı olabileceğinden önemlidir. Bazı doktorlar bu testlerden sonra (hemen sonra veya birkaç gün içinde) stres elektrokardiyografi veya stres görüntüleme yapar.

Pulmoner emboliden (PE) şüpheleniliyorsa, bir D- dimer testi yapın. Pulmoner emboli olasılığı, test yaklaşımı için referans olarak kullanılabilecek birkaç faktöre bağlıdır.

Kronik göğüs ağrısı olan hastaların hemen yaşamı tehdit eden bir hastalığa yakalanmaları olası değildir. Çoğu doktor önce göğüs röntgeni çeker ve ardından semptom ve bulgulara dayalı başka testler yapar.

Göğüs Ağrısı Tedavisi

Tanımlanan bireysel hastalığı tedavi edin. Etiyoloji açıkça iyi huylu değilse, genellikle kardiyak izleme ve daha geniş değerlendirme için genel veya takip servisine kabul edilirler. Tanı konulana kadar ağrıyı gerektiği gibi asetaminofen veya opioidlerle tedavi edin. Ağrıyı opioidlerle gidermek, yaşamı tehdit eden hastalıkları dışlamanın aciliyetini azaltmaz.

Geriatride Önemli Hususlar

Yaşla birlikte ciddi, yaşamı tehdit eden bir hastalık geliştirme olasılığı artar. Birçok yaşlı hasta, genç hastalardan daha yavaş iyileşir, ancak uygun teşhis ve tedavi ile önemli bir süre hayatta kalırlar. İlaç dozları genellikle düşük ayarlanır ve artış hızı yavaştır. Genellikle, tanı ve tedaviyi zorlaştırabilecek kronik hastalıkları (örn. böbrek fonksiyonlarında azalma) vardır.

İlk olarak, yaşamı tehdit eden hastalıklar derhal dışlanmalıdır.

Bazı ciddi hastalıklar, özellikle koroner iskemi ve pulmoner embolide genellikle klasik klinik tabloya sahip değildir.

Çoğu hastaya nabız oksimetresi, elektrokardiyografi, miyokardiyal belirteçler ve göğüs röntgeni yapılmalıdır.

ST segment yükselmeli miyokard enfarktüslü hastaların standart 90 dakika içinde kardiyak kateterizasyon odasına girebilmeleri (veya trombolitik tedavi görebilmeleri) için değerlendirme hızlı olmalıdır.

PE olasılığı varsa, tanı sırasında antitrombin ilaçlar verilmelidir ve antikoagülan almayan hastalarda daha fazla emboli meydana gelirse ölümcül olabilir.