Kronik karın ağrısı veya tekrarlayan karın ağrısı

Kronik Karın Ağrısı Veya Tekrarlayan Karın Ağrısı | Kronik karın ağrısı, 3 aydan uzun süredir sürekli veya aralıklı olarak devam eden karın ağrısıdır. Aralıklı karın ağrısına bazen tekrarlayan karın ağrısı denir. Kronik karın ağrısı 5 yaşından sonra her yaşta ortaya çıkabilir. Pediyatrik hastaların %10 kadarında tekrarlayan karın ağrısı değerlendirmesi gerekir. Kronik karın ağrısı, çoğu kadın olan yetişkinlerin yaklaşık %2’sinde görülür (fonksiyonel dispepsi ve çeşitli bağırsak işlev bozuklukları gibi bazı kronik gastrointestinal semptomları olan yetişkinlerde çok daha yaygındır).

Fonksiyonel bağırsak hastalığı, kronik karın ağrısının yaygın bir nedenidir. İrritabl bağırsak sendromu (IBS), tekrarlayan karın ağrısına ve bağırsak alışkanlıklarında değişikliklere neden olan fonksiyonel bir bağırsak bozukluğudur. Fonksiyonel karın ağrısı benzer bir rahatsızlıktır, ancak, bağırsak alışkanlıklarında değişikliğe neden olmaz.

Patofizyoloji

İnnervasyona ve hasar gören organa bağlı olarak lokalize ağrı veya yansıyan ağrı olabilir.

İrritabl bağırsak sendromu ve fonksiyonel karın ağrısı, hiçbir organik hastalık kanıtı olmaksızın 6 aydan fazla süren ağrıya neden olur. Bu işlev bozukluklarının patofizyolojisi karmaşıktır ve bağırsak motilitesindeki değişiklikleri, artan viseral nosisepsiyon ve psikolojik faktörleri içerdiği düşünülmelidir. Viseral hiperaljezi, bağırsak-beyin eksenindeki nöral yolların yeniden şekillenmesinden kaynaklanabilen intraluminal şişme veya normal miktarlarda bağırsak gazı varlığıda hiperaljeziyi ifade eder.

Kronik Karın Ağrısı Nedenleri

Tahminen, hastaların %10’unda saptanmamış bir organik bozukluk vardır ve geri kalan hastaların fonksiyonel bir patolojisi vardır. Bununla birlikte, belirli anormalliklerin (örneğin, yapışıklıklar, yumurtalık kistleri, endometriozis) kronik karın ağrısının nedeni mi yoksa tesadüfi bulgular mı olduğunu belirlemek zor olabilir.

Karın Ağrılarında Tıbbi Değerlendirme

Tıbbi geçmiş
Mevcut durumun tekrarlaması, tekrarlamanın yeri, kalitesi, süresi, zamanlaması, sıklığı ve ağrıyı artıran veya azaltan faktörler (özellikle diyet veya dışkılama) hakkında soru sormalıdır. Laktoz intoleransı özellikle siyahiler, Hispanikler, Asyalılar (özellikle Doğu Asya ülkeleri) ve Amerika Yerlilerinde yaygındır, bu nedenle süt ve süt ürünleri karın kramplarına, şişkinliğe veya şişmeye neden olur.

Sistem incelemesinde, gastroözofageal reflü, iştahsızlık, abdominal distansiyon veya gaz, bulantı, kusma, sarılık, siyah dışkı, kanlı idrar, hematemez, kilo kaybı, mukuslu dışkı, kanlı dışkı gibi eşlik eden gastrointestinal semptomlar yoktur. Bu belirtiler varsa dikkate almak gerekir. İshal, kabızlık, dışkı sertliği, renk ve dışkılama düzenindeki değişiklikler gibi bağırsak semptomları özellikle önemlidir.

Beslenme önemlidir. Örneğin, yüksek dozda kolalı içecekler, meyve suları (önemli miktarda fruktoz ve sorbitol içerebilir) veya gaz üreten yiyecekler (örneğin baklagiller, soğan, lahana, karnabahar) gizemli karın ağrısını açıklayabilir.

Tıbbi şikayetler, tüm abdominal cerrahinin tipini ve zamanlamasını, önceki testlerin sonuçlarını ve tedavi girişimini içermelidir. İlaç kullanımları, reçeteli ve yasadışı uyuşturucu kullanımına ek olarak alkol tüketimiyle ilgili ayrıntıları içermelidir.

Genetik olarak, tekrarlayan karın ağrısı, ateş veya her ikisini doğrulamanın yanı sıra, bilinen orak hücre hastalığı, ailesel Akdeniz ateşi ve porfiri tanılarını da doğrulamalıdır.

Fiziksel Muayene
Hayati bulguların değerlendirilmesinde ateş veya taşikardinin olup olmamasına özellikle dikkat edilmelidir.

Genel durumun gözlenmesi sarılık, döküntü ve periferik ödem açısından incelenmelidir.

Karın muayenesinde hassasiyet, peritoneal bulguların varlığı (örn. defans, tutukluk, geri tepme ağrısı) ve herhangi bir kitle veya organomegali olup olmadığı not edilmelidir. Hassasiyeti ve kitleleri araştırmak için rektal ve pelvik muayeneler (kadınlar için) ve taze kan saptamak için dışkı testleri önemlidir.

Dikkat edilmesi gereken hususlar.

Aşağıdaki bulgular özel dikkat gerektirir:

• Ateş
• İştah kaybı, kilo kaybı
• Uyanmaya neden olan ağrı
• Kanlı dışkı veya hematüri
• Sarılık
• Ödem
• Karın kitlesi veya organ büyümesi

Kronik Karın Ağrılarında Bulguların Yorumlanması

Kesin bir teşhisin tek başına bir tıbbi muayene ile elde edilmesi nadirdir.

Kronik karın ağrısının organik mi yoksa fonksiyonel mi olduğunu belirlemek zor olabilir. Tespit edilen belirtilerin varlığı, organik bir neden olma olasılığının yüksek olduğunu gösterir, ancak belirtilerin yokluğu organik nedeni dışlamaz. Başka bir ipucu olarak, organik nedenlerden kaynaklanan ağrı, özellikle göbek dışındaki alanlarda genellikle çok lokalizedir. Uyku sırasında uyarılmaya neden olan ağrı genellikle organik nedenlere bağlıdır.

Fonksiyonel kronik karın ağrısı, organik nedenlere benzer ağrıya neden olabilir. Bununla birlikte, ilişkili belirtiler gözlenmez ve psikososyal özellikler genellikle belirgindir. Fiziksel veya cinsel istismar gibi söylenmeyen nedenler  (örneğin boşanma, düşük, aile ölümü) ipucu olabilir.

İrritabl bağırsak sendromu için Roma IV tanı kriterleri , son üç ay içinde haftada en az bir gün karın ağrısı varlığına ek olarak aşağıdaki koşullardan en az ikisinin karşılanmasını gerektirir:

• Ağrı dışkılama ile ilişkilidir.
• Ağrıya bağırsak hareketlerinin sayısındaki değişiklikler eşlik eder.
• Ağrı ile birlikte dışkı sertliğinde değişiklik olur.

Ölçek
Genel olarak basit testler (idrar tahlili, kan sayımı, karaciğer testi, kan üre azotu, kan şekeri, lipaz vb.) yapılmalıdır. Bu testler anormallikler, bu testler spesifik klinik bulgular gösteriyorsa, önceki test negatif olsa bile başka testler yapılmalıdır. Spesifik muayene içerikleri bulgulara bağlı olarak değişir, ancak tipik olarak, 50 yaşın üzerindeki kadınlarda yumurtalık kanseri ultrasonografisi, karın ve pelvisin kontrastlı BT’si, üst kısım Gastrointestinal endoskopi (özellikle 60 yaş üstü hastalar) veya kolonoskopinin yanı sıra bazen ince bağırsak görüntüleme ve dışkı testleri dahildir.

Bilinen belirtileri olmayan hastalar için testin faydası bilinmemektedir. 50 yaş ve üzeri kolon kanseri için risk faktörleri (örneğin aile öyküsü) olan hastalara muhtemelen kolonoskopi yaptırılmalıdır. Abdominal ve pelvik BT olan hastalar takip edilebilir veya görüntüleme isteniyorsa abdominal ve pelvik BT yapılabilir. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ve laparoskopi, özellikle belirtilmedikçe nadiren faydalıdır.

İlk değerlendirme ve takip ziyareti sırasında hasta (veya hasta çocuksa ailesi) herhangi bir ağrının doğasını, yoğunluğunu, süresini, tetikleyicisini vb. kaydetmelidir. Beslenme, dışkılama düzenleri ve denenen tüm tedaviler (ve bunların sonuçları) da kaydedilmelidir. Bu kayıt, uygunsuz davranış kalıplarını ve ağrıya aşırı tepkiyi ortaya çıkarabilir veya bir teşhis önerebilir.

Kronik Karın Ağrısının Tedavisi

Organik koşulları iyileştirin.

Fiziksel şikayetlerin abartılmasına yol açabilecek ve doktor tarafından teşhis edilebilecek fonksiyonel kronik karın ağrısı tanısı konulursa, sık muayene ve tetkiklerden kaçınılmalıdır, çünkü kendinize güvenmediğiniz izlenimi verebilir.

Fonksiyonel kronik karın ağrısının tedavisi yoktur, ancak birçok yararlı önlem vardır. Bu yöntemler doktorlar, hastalar ve aileleri arasında sempatik bir güven ilişkisi üzerine kuruludur. Hastalara tehlikeli bir durumda olmadıkları anlatılarak güvence verilmeli ve herhangi bir özel problem varsa muayene edilerek tedavi edilmelidir. Doktorlar, laboratuvar bulguları gibi görünenlerin doğasını açıklamalı, ağrının nasıl oluştuğunu ve hastanın nasıl hissettiğini açıklamalıdır (örneğin, stres onların ağrı hissetmesini daha olası hale getirebilir). Kronik ağrının uzun süreli psikososyal olumsuz etkilerinden (örneğin, uzun süreli okul reddi veya devamsızlık, sosyal faaliyetlerden çekilme) kaçınmak ve bağımsızlığı, sosyal katılımı ve bağımsızlığı teşvik etmek önemlidir. Bu tür yöntemler, hastanın günlük yaşam aktivitelerine tam olarak katılırken semptomları kontrol etmesi veya bunlara dayanması için yararlıdır.

Aspirin, antispazmodikler ve trisiklik antidepresanlar gibi ilaçlar etkili olabilir. Bağımlılık ve olası narkotik bağırsak sendromu endişeleri nedeniyle opioidlerden kaçınılmalıdır. Fonksiyonel karın ağrısı için probiyotiklerin kullanımını destekleyen şu anda sınırlı kanıt bulunmaktadır.

Bilişsel terapi (örneğin, gevşeme eğitimi, biyolojik geri bildirim, hipnoz), hastanın sağlık ve hastalık kontrolü konusundaki farkındalığına katkıda bulunmada faydalı olabilir. Hastanın ihtiyaç duyduğu şekilde haftalık, aylık veya iki ayda bir düzenli takip ziyaretleri planlanmalı ve sorun çözüldüğünden bu yana yeterli zaman geçene kadar devam edilmelidir. Belirtiler devam ederse, özellikle hasta depresyondaysa ve evde önemli psikolojik stres faktörleri varsa, bir psikiyatriste sevk gerekebilir.